疼痛是維持性血液透析患者恐于面對(duì)、但又無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，尤其是在透析通路的修護(hù)過(guò)程中。因此如何讓舒適醫(yī)療真正地惠及這部分特殊的患者群體，是每個(gè)腎臟病醫(yī)生都在思考的重要臨床問(wèn)題。

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日前，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院腎內(nèi)科成功治療一位“透析血管通路狹窄伴血栓形成”的維持性血液透析患者，并通過(guò)與麻醉和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科的跨學(xué)科合作，真正讓患者感受到“舒適化”醫(yī)療帶來(lái)的良好就醫(yī)體驗(yàn)。

據(jù)了解，來(lái)自安徽滁州、56歲的劉阿姨（化名），6年前因終末期腎病，做了右頸內(nèi)靜脈半永久血透導(dǎo)管置入手術(shù)，開(kāi)始規(guī)律血液透析。4年前，她又做了左上臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，并使用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療，透析導(dǎo)管未拔除作為“備用”通路保留。后來(lái)，她因左上肢頭臂靜脈狹窄，出現(xiàn)嚴(yán)重瘤樣擴(kuò)張和血栓，多次接受血管切開(kāi)取栓術(shù)，還做了人造血管搭橋術(shù)。

今年6月以來(lái)，劉阿姨內(nèi)瘺壓力顯著增高，每次透析后都需壓迫止血1小時(shí)以上，且穿刺部位長(zhǎng)時(shí)間劇烈疼痛。為降低疼痛不適、減少穿刺次數(shù)，劉阿姨要求使用左上臂內(nèi)瘺做動(dòng)脈端引血，使用導(dǎo)管靜脈端作為血液回路，出現(xiàn)透析過(guò)程的“四不像”。

入院后，上海四院腎內(nèi)科主任陳舜杰仔細(xì)評(píng)估劉阿姨的病情，在影像科團(tuán)隊(duì)配合下，完成左上肢靜脈ctv三維重建檢查。陳舜杰提出，劉阿姨血管病變較為復(fù)雜，可將手術(shù)治療分為兩期進(jìn)行。一期手術(shù)進(jìn)行血管限流重塑及血栓清除，二期手術(shù)進(jìn)行數(shù)字化減影血管造影機(jī)（dsa）下左上肢頭靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)（根據(jù)術(shù)中情況決定血管支架的使用）+半永久透析導(dǎo)管拔除術(shù)，術(shù)后可規(guī)律使用內(nèi)瘺行維持性血液透析。

有過(guò)多次手術(shù)的痛苦經(jīng)歷，劉阿姨對(duì)疼痛十分敏感和恐懼，對(duì)此楊明在術(shù)前進(jìn)行了多種手術(shù)方案的推演，并與麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科展開(kāi)深入討論與研究，最終在上海四院院長(zhǎng)熊利澤教授帶領(lǐng)的麻醉團(tuán)隊(duì)全力配合下，為患者實(shí)施了一期手術(shù)。歷時(shí)約2小時(shí)，手術(shù)順利完成。術(shù)后第二天，劉阿姨使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行常規(guī)血液透析，下機(jī)后常規(guī)壓迫止血，無(wú)需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，且穿刺疼痛感顯著改善。

二期手術(shù)，楊明在dsa室醫(yī)技團(tuán)隊(duì)全力配合下順利完成。通過(guò)應(yīng)用不同直徑的球囊，劉阿姨狹窄的血管得到擴(kuò)張，還拔除了失效的半永久透析導(dǎo)管，使劉阿姨回歸“正?！钡耐肝錾?。

陳舜杰介紹，血液透析是目前透析患者最主要的腎臟替代治療方式，進(jìn)行血液透析的前提條件是具備透析通路，稱(chēng)之為透析患者的“生命線”。長(zhǎng)期血液透析通路主要包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，半永久透析導(dǎo)管，以及人造血管等。目前，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因便于護(hù)理、無(wú)異物植入、手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、成本較低等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床首選的血液透析通路。

“可建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并非一勞永逸，也需要定期維護(hù)?！标愃唇苷f(shuō)，反復(fù)血管穿刺、不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)瘺護(hù)理、反復(fù)低血壓以及血栓形成等因素，都可能導(dǎo)致內(nèi)瘺血管狹窄閉塞、瘤樣擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤形成以及內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，進(jìn)而影響透析治療效果。

陳舜杰說(shuō)，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)介入治療為透析通路的維護(hù)提供了全新的技術(shù)保障和支持。但由于狹窄血管的腔內(nèi)介入治療后患者仍有再發(fā)生血管狹窄或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，建議患者每3-6個(gè)月進(jìn)行內(nèi)瘺血管的評(píng)估，必要時(shí)可再次行狹窄血管的球囊擴(kuò)張術(shù)。

欄目主編：張駿

文字編輯：張駿

本文作者：陳霞瓊、肖鑫

題圖來(lái)源：圖蟲(chóng)

圖片編輯：蘇唯