職工醫(yī)保

（一）普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

(資料圖)

(1)起付標(biāo)準(zhǔn) :無。

(2)普通門診統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額：

(二)一類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付一類門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一類門診特定病種藥品范圍。

1.一類門診特定病種的類別及審核確認(rèn)廣州市一類門診特定病種均須指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)，共27種：

*指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長至12周，本市醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)按自然季度管理，季度標(biāo)準(zhǔn)為月度標(biāo)準(zhǔn)的3倍，當(dāng)季度有效，不滾存、不累計(jì)。

大參保人最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.待遇標(biāo)準(zhǔn):

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：無

(2)統(tǒng)籌基金支付比例 ：

(三)二類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付二類門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二類門診特定病種目錄范圍。

1.類別及審核確認(rèn)除急診留觀外，其余病種都須指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)。

*經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡稱“選定醫(yī)院” )。選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一年內(nèi)不得變更。但參保人確因病情需要、發(fā)生戶口遷移、居住地變化等情形需要變更選定醫(yī)院的可到擬變更的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)亦可線上通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)申請辦理變更手續(xù)。其中，分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癡所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點(diǎn)限制。

*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，與所確診的門診特定病種不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

*指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長至12周，本市醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定月度最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，按自然季度管理，季度標(biāo)準(zhǔn)為月度標(biāo)準(zhǔn)的3倍，當(dāng)季度有效，不滾存、不累計(jì)。

2.待遇標(biāo)準(zhǔn)

( 1)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一醫(yī)保年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

( 2)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

(3)其他二類門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250,000元(含250,000元)的標(biāo)準(zhǔn)納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

*最高支付限額以上費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付

(四)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.起付標(biāo)準(zhǔn) (元)

*連續(xù)住院情形治療時(shí)間每超過90天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

*參保人因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病?？撇^(qū)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為0元。

2.統(tǒng)籌基金支付比例

(注意事項(xiàng)）

1.參保人住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)但不按照規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

2.參保人出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療，與出院時(shí)間長短無關(guān)。

城鄉(xiāng)醫(yī)保

（一）普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)，發(fā)生的屬于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的基本醫(yī)療藥費(fèi)由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付 :

(二)一類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付一類門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一類門診特定病種目錄范圍。

1.一類門診特定病種的類別及審核確認(rèn)廣州市一類門診特定病種均須指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)，共27種:

*指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長至12周，本市醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定月度最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，按自然季度管理，季度標(biāo)準(zhǔn)為月度標(biāo)準(zhǔn)的3倍，當(dāng)季度有效，不滾存、不累計(jì)。

*參保人最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

2.待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1) 起付標(biāo)準(zhǔn) : 無

( 2) 統(tǒng)籌基金支付比例 :

(三)二類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付二類門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二類門診特定病種目錄范圍。

1.二類門診特定病種的類別及審核確認(rèn)

除急診留觀外，其余病種都須經(jīng)審核確認(rèn)。

*經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡稱“選定醫(yī)院” )選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一年內(nèi)不得變更。但參保人確因病情需要、發(fā)生戶口遷移、居住地變化等情形需要變更選定醫(yī)院的可到擬變更的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，亦可線上通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)申請辦理變更手續(xù)。其中，分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲痛所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點(diǎn)限制。

*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，與所確診的門診特定病種不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

*指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長至12周，本市醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定月度最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，按自然季度管理，季度標(biāo)準(zhǔn)為月度標(biāo)準(zhǔn)的3倍，當(dāng)季度有效，不滾存、不累計(jì)

2.二類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一醫(yī)保年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

(2)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

(3)其他二類門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250,000元(含250,000元)的標(biāo)準(zhǔn)納入本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

*最高支付限額以上費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付

(四)門診接種狂犬疫苗待遇標(biāo)準(zhǔn)

門診接種狂犬疫苗，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元。

(五)產(chǎn)前門診檢查待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在符合生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門診檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項(xiàng)目，參照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50%標(biāo)準(zhǔn)支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額為每人每孕次300元。

(六)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為:

【注意事項(xiàng)】

1.連續(xù)住院情形治療時(shí)間每超過90天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.參保人住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)但不按照規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

3.參保人出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療與出院時(shí)間長短無關(guān)。

4.符合生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照我市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。

5.參保人因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病?？撇^(qū)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為0元，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。