為貫徹實(shí)施國家、省醫(yī)療保障待遇清單制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策、門診共濟(jì)保障改革、職工生育保險(xiǎn)規(guī)定等一系列政策文件，2022年10月，廣州市出臺(tái)了新的政府規(guī)章《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(廣州市人民政府令第193號(hào)，以下簡稱《規(guī)定》)，于12月1日起正式實(shí)施。

一、打開制度通道，擴(kuò)大參保范圍

1.擴(kuò)大了職工醫(yī)保參保人員范圍，把符合國家、省規(guī)定的，就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保。

(相關(guān)資料圖)

2.擴(kuò)大了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員范圍，把在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人，居住地在本市且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民納入了廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

3.擴(kuò)大了可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)中途參保的人群范圍，規(guī)定退役士兵等可中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

《規(guī)定》改進(jìn)了職工醫(yī)保參保人補(bǔ)繳時(shí)的待遇保障類型，最大限度維護(hù)職工醫(yī)保參保人員權(quán)益。

二、職工醫(yī)保十大變化，共濟(jì)保障更有力

1.普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額，且大幅提高

將普通門診最高支付限額由月度限額(每月300元)調(diào)整為年度限額，每年限額為：在職職工、退休人員分別為本市上上年度在崗職工年平均工資的5%、7%。據(jù)測(cè)算，2023年普通門診最高支付年度限額是：在職職工約為7,200元，比現(xiàn)行限額提高3,600元，退休人員約為10,100元，比現(xiàn)行限額提高6,500元。

將月度限額調(diào)整為年度限額后，參保人不但報(bào)銷額度大幅增加，而且報(bào)銷額度可以統(tǒng)籌共濟(jì)的時(shí)限也更長了(由1個(gè)月調(diào)整為1年)，參保人可結(jié)合實(shí)際門診需求在一年內(nèi)合理統(tǒng)籌使用，更好減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

同時(shí)，明確統(tǒng)籌基金支付的普通門診相關(guān)費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額累計(jì)范圍。

*年度最高支付限額即參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)從醫(yī)保基金獲得報(bào)銷的最大限額。

2.提升普通門診支付比例

退休人員在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由80%提高到85%，提高5個(gè)百分點(diǎn)。在?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。

*支付比例(報(bào)銷比例)是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金按一定比例支付參保人醫(yī)療費(fèi)用，比例越高，能報(bào)銷的錢越多。

3.適度提升一類門診特定病種支付比例

參保人員在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療高血壓、糖尿病等一類門診特定病種發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由65%提高至70%，更好保障參保人員門診特定病種待遇。

4.擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌支付范圍

支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄規(guī)定執(zhí)行，市民朋友關(guān)注的核磁共振項(xiàng)目、CT項(xiàng)目等現(xiàn)在都可以納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍了。

5.調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

按照2021年12月省政府辦公廳印發(fā)的《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》(粵府辦〔2021〕56號(hào))要求，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。其中，在職職工個(gè)人賬戶月劃入標(biāo)準(zhǔn)為月基數(shù)的2%;退休人員月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，我市退休人員個(gè)人賬戶169.08元/月(實(shí)際注資金額為劃入標(biāo)準(zhǔn)減去長護(hù)險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)金額)。通過這次改革，廣東省將從個(gè)人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過盤活沉積的個(gè)人賬戶資金，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)效益，同步提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平。

6.降低職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)

將參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為：在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為250元、500元、1,000元。與原標(biāo)準(zhǔn)比較，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，在職職工分別降低150元、300元、600元，退休人員分別降低30元、60元、120元。

*起付線是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三大目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下的費(fèi)用需自己承擔(dān)，起付線以上的那部分醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保按規(guī)定、按比例報(bào)銷。

7.職工醫(yī)保參保人的繳費(fèi)基數(shù)上下限更低了

此次將職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限，由上年度本市在崗職工月平均工資的300%，調(diào)整為上上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%;下限由上年度本市在崗職工月平均工資的60%，調(diào)整為上上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%。與原標(biāo)準(zhǔn)相比，2022年12月繳費(fèi)基數(shù)上限約下調(diào)9,928元，下限約下調(diào)1,905元。

8.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助無需另行繳費(fèi)，待遇不變

將原來的職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，合并為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。原《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(廣州市人民政府令第123號(hào))規(guī)定用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為8%，職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)率為0.26%，職工企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，三項(xiàng)合計(jì)8.76%。此次將用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整為6%，參保人無需繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)，即可以按規(guī)定享受原有的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(原費(fèi)率合計(jì)0.76%)。

9.明確退休延繳人員的繳費(fèi)方式和籌資政策

退休延繳人員可自主選擇按月或者一次性繳費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)按省規(guī)定執(zhí)行，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位費(fèi)率。

10.異地就醫(yī)待遇政策更加靈活

調(diào)整未按就醫(yī)管理辦法異地就醫(yī)報(bào)銷政策，以及生育保險(xiǎn)待遇享受人員相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策，更加便捷利民。

三、新增1家中醫(yī)選點(diǎn)，門診選點(diǎn)無需先“小點(diǎn)”后“大點(diǎn)”

1.新增中醫(yī)選點(diǎn)作為普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)

廣州職工醫(yī)保參保人在原來選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，可多選定1家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并允許持外配處方到指定定點(diǎn)零售藥店購藥。

2.門診選點(diǎn)無需先“小點(diǎn)”后“大點(diǎn)”

取消現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門診需先選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、再選其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選點(diǎn)規(guī)定，進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)。

3.支持基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，方便基層就醫(yī)

將實(shí)現(xiàn)一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站，按照統(tǒng)一的選點(diǎn)進(jìn)行管理。參保人選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鎮(zhèn)衛(wèi)生院)作為普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)后，也可以就近前往該就醫(yī)機(jī)構(gòu)一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生站)門診就醫(yī)，保障居民就近就醫(yī)。

4.打通就醫(yī)渠道，支持醫(yī)聯(lián)體發(fā)展

打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)渠道，參保人員在醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一選點(diǎn)就醫(yī)，即醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5.推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展，方便網(wǎng)上復(fù)診

進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”復(fù)診相關(guān)就醫(yī)規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，為享受門診特定病種待遇的參保人員提供醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)，將逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)范圍從一類門診特定病種擴(kuò)大到所有門診特定病種。

6.優(yōu)化零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，更好保障參保人權(quán)益

進(jìn)一步優(yōu)化參保人員辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提交的資料，切實(shí)減材料、增便利。同時(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)限從1年延長至3年。