實(shí)施日期：2021年10月14日

失效日期：2026年10月14日

(資料圖)

廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一條為進(jìn)一步完善本市社會(huì)醫(yī)療保障體系，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并足額繳納保費(fèi)的人員，在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上享受本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）待遇，享受待遇的時(shí)間與享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的時(shí)間一致。

第三條市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)本市大病保險(xiǎn)工作。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作，做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的組織管理等相關(guān)工作。

市財(cái)政、衛(wèi)生健康、金融等部門按照各自職責(zé)配合做好大病保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第四條大病保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，具體人均籌資額按公開招標(biāo)的結(jié)果確定。人均籌資額低于國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定的，按國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行。

第五條大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康、地方金融監(jiān)管等部門根據(jù)國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定和本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況等擬訂，按程序報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六條在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)資金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)1.8萬(wàn)元以上（不含1.8萬(wàn)元）、3.6萬(wàn)元及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%；全年累計(jì)3.6萬(wàn)元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付75%。

對(duì)享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人員，全年累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用3500元以上（不含3500元）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。

（二）全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。

在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)資金累計(jì)支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用的年度最高限額為40萬(wàn)元。連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，大病保險(xiǎn)資金年度最高支付限額提高至45萬(wàn)元。對(duì)享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人員，不設(shè)大病保險(xiǎn)資金年度最高支付限額。

第七條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定和要求，選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，每一承辦期3年。

第八條除政府采購(gòu)規(guī)定的要求外，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還須同時(shí)符合以下基本條件：

（一）國(guó)內(nèi)具有獨(dú)立法人資格或獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力并經(jīng)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)設(shè)立，取得《經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證》的機(jī)構(gòu)。前述機(jī)構(gòu)可授權(quán)分支機(jī)構(gòu)參與承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，授權(quán)函內(nèi)容須包含：同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等。

（二）在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，招標(biāo)前連續(xù)3年未受到當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。

（三）具有建設(shè)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)對(duì)接的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的能力，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)能力。

（四）具備大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)管理能力；具備必需的硬件設(shè)備；具有統(tǒng)計(jì)分析、測(cè)算、精算、決策支持等數(shù)據(jù)分析能力。

第九條每個(gè)保險(xiǎn)年度，以市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的參保人數(shù)及招標(biāo)確定的人均籌資額，計(jì)算大病保險(xiǎn)籌集資金總額，并由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采購(gòu)合同（以下簡(jiǎn)稱合同）約定分期劃撥至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十條商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金應(yīng)單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，具體要求在合同中約定落實(shí)。

第十一條商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同按時(shí)足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用，費(fèi)用支付方式按國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的盈利率和虧損率均應(yīng)控制在4%到6%之間，具體按公開招標(biāo)的結(jié)果及合同確定。

每年市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則，對(duì)大病保險(xiǎn)劃撥資金進(jìn)行清算。

大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余大于合同約定盈利以上部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹４蟛”ｋU(xiǎn)當(dāng)年實(shí)際賠付金額超過(guò)當(dāng)年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定虧損率計(jì)算額度的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)超支金額各自承擔(dān)50%；超過(guò)按合同約定虧損率計(jì)算額度以上部分，其中因政策調(diào)整原因?qū)е碌奶潛p部分，按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

具體清算規(guī)則由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同約定并執(zhí)行。

第十三條商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行合同的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，按照約定終止合同，大病保險(xiǎn)資金剩余部分全額收回城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。

合同期滿或合同終止期間，在確定新的承辦機(jī)構(gòu)之前，大病保險(xiǎn)待遇支付工作由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十四條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，設(shè)立服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合評(píng)估結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)劃撥資金的清算結(jié)果掛鉤，按照合同約定執(zhí)行。

第十五條因患重大疾病導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重影響基本生活的參保人員，在其享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和大病保險(xiǎn)待遇后，可申請(qǐng)醫(yī)療救助。具體按照本市有關(guān)醫(yī)療救助的規(guī)定執(zhí)行。

第十六條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年?！稄V州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（穗府辦規(guī)〔2017〕23號(hào)）、《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕13號(hào)）同時(shí)廢止。