近日，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院副院長呂國悅帶領(lǐng)肝膽胰外一科、心外科、麻醉科、手術(shù)室、ICU科、心內(nèi)科等多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，成功完成國際罕見下腔靜脈阻斷前預(yù)置體外膜肺氧合機(jī)(ECMO)輔助肝移植手術(shù)，挽救一名慢性肝衰竭合并重度心臟瓣膜病及肺動(dòng)脈高壓患者的寶貴生命。

重病危及她的生命讓她陷入絕境

肝移植風(fēng)險(xiǎn)極大被教科書列為禁忌

44歲的患者李女士來自內(nèi)蒙古，發(fā)現(xiàn)乙型病毒性肝炎15年，雖積極用藥物維持治療，但肝病一直在逐漸進(jìn)展惡化，7年前發(fā)展至肝硬化、脾功能亢進(jìn)接受脾切除術(shù)，近2年反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病、腹水感染等肝衰竭表現(xiàn)，同時(shí)心肺功能嚴(yán)重受損，一次又一次地危及她的生命，讓她陷入絕境。她的家人輾轉(zhuǎn)北京上海多地為她求醫(yī)問藥，肝移植是她最后唯一的選擇。2017年9月，她的家人經(jīng)多方咨詢找到了吉林大學(xué)肝移植中心呂國悅教授。

2017年10月，經(jīng)過吉林大學(xué)肝移植中心術(shù)前綜合精確評估，李女士除了患有慢性肝衰竭之外，還合并嚴(yán)重的心臟瓣膜病及中重度肺動(dòng)脈高壓，教科書已將此類疾病合并終末期肝病列為肝移植禁忌。經(jīng)吉大一院心內(nèi)科張尉華教授及心外科王勇教授會(huì)診，李女士二尖瓣重度返流、三尖瓣重度返流、左心房及左心室增大、左心室舒張功能減低、主動(dòng)脈瓣鈣化，正常應(yīng)該先進(jìn)行心臟瓣膜置換恢復(fù)后再行肝移植手術(shù)，可是患者目前肝臟功能又無法承受此手術(shù)，而直接行肝移植手術(shù)及麻醉隨時(shí)有誘發(fā)心臟衰竭、心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，并且李女士肺動(dòng)脈高壓已經(jīng)達(dá)到中重度，肝移植術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命。肝移植手術(shù)本來就是高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜手術(shù)，術(shù)中要對患者的下腔靜脈、門靜脈進(jìn)行阻斷和開放、出血輸血、藥物使用等操作，對心肺功能的影響極大，而嚴(yán)重的心臟瓣膜病及肺動(dòng)脈高壓使李女士的心肺非常脆弱，術(shù)中極其容易發(fā)生嚴(yán)重的心肺功能衰竭，甚至導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后死亡。

吉大一院專家會(huì)診后決定

術(shù)中及術(shù)后使用體外膜肺氧合機(jī)

要做肝移植手術(shù)，李女士的身體似乎已難以承受。李女士的丈夫多次表示愿意放手一搏，出現(xiàn)一切后果患者及家屬都認(rèn)可!

真的就沒有辦法了嗎?面對患者及家屬的無限信任，呂國悅決定挑戰(zhàn)一下。呂國悅牽頭，吉大一院肝膽胰外一科、心外科、心內(nèi)科、麻醉科、呼吸內(nèi)科、ICU科等專家組成了醫(yī)療專家組，針對李女士的病情進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論，結(jié)合吉大一院器官捐獻(xiàn)供體維護(hù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，會(huì)診決定術(shù)中及術(shù)后使用體外膜肺氧合機(jī)。

體外膜肺氧合機(jī)的原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，可改善人體其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)，為患者的康復(fù)贏得時(shí)間。由于ECMO技術(shù)復(fù)雜，支持搶救實(shí)施起來難度較大，到目前為止能做ECMO的醫(yī)院為數(shù)不多。另外ECMO機(jī)器輔助肝移植手術(shù)在使用中會(huì)面臨極大難題，除了本身使用存在高風(fēng)險(xiǎn)高難度之外，在它的運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，會(huì)干擾患者凝血功能，增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此這類復(fù)雜肝移植手術(shù)，目前還很罕見，文獻(xiàn)中從未報(bào)道其他移植中心成功實(shí)施過這類肝移植手術(shù)。巧合的是浙江大學(xué)鄭樹森院士10月份診治了一例類似病例，吉林大學(xué)肝移植中心與鄭樹森院士團(tuán)隊(duì)的診療方案不謀而合。

ECMO輔助肝移植 爭分奪秒

等到了與其匹配的肝源后，呂國悅術(shù)前再次緊急召集多學(xué)科醫(yī)療專家組會(huì)診，就術(shù)中一些具體細(xì)節(jié)再次進(jìn)行詳細(xì)商討，以確保手術(shù)萬無一失。因?yàn)镋CMO會(huì)干擾患者凝血功能，增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)診決定在患者病肝游離后即下腔靜脈阻斷前預(yù)置ECMO機(jī)器，這樣既能避免患者病肝切除過程中凝血崩潰的風(fēng)險(xiǎn)，又能在下腔靜脈和門靜脈阻斷及開放時(shí)來保證患者的氧合，減輕心臟負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，防止術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺衰竭，保證手術(shù)順利地進(jìn)行下去。

此次匹配的肝臟為大連地區(qū)獲取，醫(yī)療組派專人在沈陽北站等候已獲取5個(gè)小時(shí)的肝臟，并驅(qū)車疾馳3個(gè)小時(shí)，到達(dá)吉大一院，因?yàn)楦闻K體外保存時(shí)間不能超過12小時(shí)，所以留給手術(shù)的時(shí)間不多了。肝移植手術(shù)開始后，呂國悅親自主刀，這臺(tái)手術(shù)不僅要穩(wěn)，還要快，可以說是一場與時(shí)間的賽跑，與死神的較量。1小時(shí)50分后，病肝游離后心外科副主任馬大實(shí)小心翼翼植入ECMO機(jī)器。由于術(shù)中不能使用抗凝藥物干擾手術(shù)，但又要保證ECMO機(jī)器中體外循環(huán)的血液不凝固，由龐磊、樸美花、玄承鸞、郭翼天醫(yī)生組成的麻醉專家組精密的控制著凝血時(shí)間及其他生化指標(biāo)。“ECMO正常運(yùn)轉(zhuǎn)，可以阻斷下肝了”，隨著馬大實(shí)的指令，手術(shù)進(jìn)入最為緊張的無肝期，經(jīng)過50分鐘的精準(zhǔn)吻合，終于在肝臟離體近12小時(shí)后，下腔靜脈和門靜脈重新開放，新肝植入到患者體內(nèi)并開始工作。肝移植團(tuán)隊(duì)接著進(jìn)行動(dòng)脈及膽道重建，異常復(fù)雜的手術(shù)，在無影燈下無聲進(jìn)行著，整個(gè)肝移植手術(shù)歷時(shí)8個(gè)多小時(shí)，肝移植手術(shù)最終順利完成。

患者肝移植手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU科，術(shù)后第二天其心臟功能逐漸平穩(wěn)，安全地撤除了ECMO機(jī)器，術(shù)后第三天其肺臟功能恢復(fù)，成功地脫離了呼吸機(jī)支持。目前李女士生命體征平穩(wěn)，移植肝功能良好，已經(jīng)口進(jìn)食及下地鍛煉，如果一切順利，再過幾天就可以康復(fù)出院。